壞腦印錯劑量 公院險害兩命

lwl2007

公立醫院中央電腦壞機，伊利沙伯和瑪嘉烈醫院上周先後印錯病人藥物處方劑量，伊院病人獲配高出八倍降血壓藥，瑪嘉烈則有病童險被配發劑量不足退燒藥，兩宗個案都在發藥給病人前揭發錯誤，否則病人生命堪虞。醫院管理局形容事件罕見，前晚向前線人員發出電郵補鑊，提醒醫生輸入處方後需核對列印出來的資料，又在每個聯網抽查最少二百份處方重新核對，相信事件屬於打印系統軟件訊號問題，已聯絡供應商跟進。

醫管局上周三接到伊院專科門診呈報電腦列印程序錯誤後，瑪嘉烈醫院也發生同類事件。據了解，伊院專科門診病人原獲處方每日服兩次、每次一毫克降血壓藥「哌唑嗪」（prazosin），但診症室電腦列印的處方是每次劑量九毫克。

伊院及瑪嘉烈同出錯

伊院醫生沒想到電腦列印處方的劑量與電腦記錄有出入，病人持處方給藥房職員配藥。藥劑師核實時發現該處方的劑量與一般服食劑量有顯著差距，再翻查病人電腦記錄揭發事件，最後按照電腦記錄顯示的正確劑量配藥給病人。

瑪嘉烈醫院一名到急症室求診的病童原本獲處方一百五十毫克撲熱息痛，每日服四次，但列印出來的處方劑量為五十毫克。急症室醫生處方藥物後即時查看列印處方，發現劑量不符。

醫管局前日開會討論這兩宗電腦事故，前晚向前線醫護人員，包括醫生、護士和藥劑師發電郵，提醒核實列印資料與電腦記錄有否不符，要求屬下七個聯網各抽查近期急症室、專科門診、普通科門診及出院病人合共二百份處方，了解病人處方和電腦記錄的藥物劑量有否出入。

醫管局表示，鑑於藥劑部按電子病人記錄配發藥物，今次事件中沒有病人受影響。該局指今次事件罕見，已警示前線及藥劑部加強留意，資訊科技部隨即展開調查，又在不同臨床系統廣泛抽樣核對後，估計今次錯誤與打印系統軟件訊號問題有關。醫管局已再次提醒前線員工正確使用打印機程序，包括定時關機以清除系統殘餘記錄，並聯絡供應商跟進。

取藥後有出入宜查詢

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，事件若未被藥劑師發現，病人獲處方高出八倍降血壓藥，有機會因血壓過低暈倒生意外，而兩宗個案因劑量過高或過低而易被察覺，若錯誤列印的處方與醫生處方劑量只有輕微差距則較難發現，例如多服或少服很小劑量的薄血藥，病人可能出現出血或血管栓塞，後果嚴重，故藥劑師核實處方這步驟相當重要，不能盡信電腦。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，兩宗個案屬不幸中之大幸，需要加強前線醫護人員把關，避免同類藥物事故發生。

他又提醒病人，醫生因應病人的病情調校劑量，一般不會突然大幅增減，病人取藥後若發現同一藥物「以往食一粒，今次要食兩粒或三粒」，就要向藥房查詢，了解處方是否有問題。

                                                                                                                                           
伊利沙伯醫院及瑪嘉烈醫院疑電腦系統出錯，令處方藥物時的劑量出問題。


                                                                                                    
瑪嘉烈醫院


                                                                                                    
藥方劑量出錯流程


                                                                                                    
兩宗印錯藥劑量個案


                                                                                                    
藥劑師必須核實處方藥物，不能盡信電腦。